가족품애(愛) 참여 신청서

■ 신청

사업장명		대표자
사업장 주소
담당자 성명		담당자 연락처
담당자 전자우편

■ 육아휴직, 육아기 단축 근로자

성명		기간	202 . . .~202 . . .
담당업무		1주당 단축 시간

■ 업무대행자

업무대행자1		업무대행자2
업무대행 기간	202 . . .~202 . . .	업무대행 기간	202 . . .~202 . . .
대행업무		대행업무
전화번호		전화번호

■ 가족품애(愛) 확인서

확인사항	예	아니오
① 화성시 100인 미만 가족친화인증 기업체
② 고용보험 미 가입 기업체
③ 임금체불 또는 중대산업재해 발생으로 명단이 공표중인 기업체
④ 공공기관 등 국가, 지자체로부터 인건비 및 수당 등 보조 대상자
⑤ 육아휴직 및 육아기 단축 근로자 업무를 위해 채용된 근로자
⑥ 사업주 본인, 배우자, 직계존비속 형제자매 관계에 있는 근로자
⑦ 고용보험에 가입되어 있지 않은 근로자
⑧ 당해기업에 병역특례로 근무중인 근로자
본 기업은 가족품애(愛) 사업을 신청함에 있어 육아휴직, 육아기 단축 근로 종료 이후 계속 고용을 보장하며, 육아휴직, 육아기 단축 근로자의 복직‧퇴사(자발/비자발), 업무대행자의 퇴사‧변경 등 상기 내용 중 변동이 발생할 경우 여성가족사업팀으로 통보하여야 한다. 신청내용이 사실과 다르거나 변경된 내용을 고지하지 않을 경우, 지원금이 지급되지 않거나 이미 지급된 지원금은 환수될 수 있으며 관계 법령에 따른 조치를 받을 수 있음을 확인합니다. 위와 같이 가족품애(愛) 사업을 신청합니다 2025. . . 기업명칭 회사대표 (서명 또는 날인) 화성시여성가족청소년재단 대표이사 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

화성시여성가족청소년재단(담당부서: 여성가족사업팀)은 가족품애(愛) 사업참여와 관련하여

「개인정보 보호법」에 근거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

아래 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업의 참여‧지원에 제한을 받을 수 있습니다.

■ 개인정보 수집·이용 내용

수집하는 개인정보항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
성명, 주소, 연락처, 업무대행 기간과 내용 등 사업장 명칭, 대표자 성명, 주소, 4대보험 가입현황, 지급계좌 등	업무대행수당 자격확인, 업무대행수당 지급	5년

육아휴직, 육아기 단축 근로자는 위의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

업무대행자는1 위의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

업무대행자는2 위의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

사업자의 대표는 위의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유 및 이용기간
화성시청	예산 및 사업 감사	성명, 주소, 연락처, 업무대행 기간과 내용 등 사업장 명칭, 대표자 성명, 주소, 4대보험 가입현황, 지급계좌 등 지원에 필요한 정보	5년

육아휴직, 육아기 단축 근로자는 위의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

업무대행자는1 위의 개인정보를 제3자에 제공함에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

업무대행자는2 위의 개인정보를 제3자에 제공함에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

사업자의 대표는 위의 개인정보를 제3자에 제공함에 동의하십니까? (□동의 □동의하지 않음)

■ 동의 내용

위와 같은 내용으로 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대해 동의합니다.

2025.     .      .

기업명칭

회사대표            (서명 또는 날인)

육아휴직, 육아기 단축 근로자            (서명 또는 날인)

업무대행자            (서명 또는 날인)

업무대행자            (서명 또는 날인)

화성시여성가족청소년재단 대표이사 귀하