2024년 청소년동아리 가입 신청서

동아리명

활동분야

대 표 자

성  명

연 락 처

나  이

소    속

활동인원

총         명   /   남       명,  여       명

◈ 활 동 서 약 ◈

1. 청소년동아리 대표자 모임에 꼭 참여하겠습니다.

2. 화성시청소년성문화센터 청소년활동 규정을 준수하며 안전하고 건전하게 활동하겠습니다.

3. 화성시청소년성문화센터의 안내와 요청에 최대한 협조하여 청소년동아리 활동이 활성화

되도록 노력하겠습니다.

4. 우리 동아리는 모든 내용에 대하여 숙지하였으며, 본인들의 자발적 참여의사로

2024년 화성시청소년성문화센터 청소년 동아리로 신청합니다.

2024년     월       일

동아리명:

동아리대표:            (서명)

◈ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 ◈

부평구청소년수련관은 개인정보 보호를 중요시하며, “개인정보보호법”에 관한 법률을 준수합니다.

기록해주시는 정보는 본 프로그램의 활동 용도로만 활용됩니다.

수집하는 개인정보 항목	성명, 나이, 소속, 연락처, 활동사진(초상) 등
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 2024 청소년동아리활동 운영정보 전달, 동아리 활동, 홍보 등에 사용됩니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 성별, 나이, 소속, 연락처 등 ② 동아리활동 운영 정보 전달에 이용 : 성명, 연락처 등 ③ 향후 관련 홍보에 이용 : 초상이 담긴 사진, 영상물 등
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보(신상정보)의 이용 및 보유 기간은 동의일로부터 프로그램 종료까지이며, 이후 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 단, 향후 프로그램 홍보를 위해 참가자의 초상(사진 및 영상물)은 수련관 운영종료까지 보유·이용될 수 있습니다.(담당자 통한 정정/삭제 가능)
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 참가 신청이 제한되거나 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집∙이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집∙이용에 동의하지 않습니다.

2024년 청소년동아리 활동계획서
창 립 일	년 월 일
설립목적 (동아리 소개)
지 난 활동내용
활동계획 (2024년)	1월
	2월
	3월
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월
특이사항 (수상내역 등)
성문화센터에 바라는 점

2024 화성시청소년성문화센터 청소년동아리활동

(동아리명) 회원 명단

동아리 대표		활동분야

○동아리 회원 명단

NO	성 명	성 별	나 이	학교 / 학년	거주지(동)	연 락 처
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보호자 동의서

동아리명:

성    명:

생년월일:

본인은 위 청소년의 보호자로서 화성시청소년성문화센터의

청소년 자치활동의 구성취지를 이해하고,

위 청소년이 화성시청소년성문화센터를 중심으로 활동하는

청소년동아리 단원으로 활동함에 동의합니다.

2024년    월    일

보호자 성  명:            (인)

연락처:

청소년과의 관계:

화성시청소년성문화센터 센터장 귀하

※ 만 14세 미만 아동인 경우 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

※ 참가자의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.