2024년 가정폭력 피해자 및 가족 치유캠프 운영을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(보험가입용)

화성시성폭력·가정폭력통합상담소에서 진행하는 2024년 피해자 및 가족치유캠프 실시와 관련하여 「개인정보 보호법」제 15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 참가자의 동의를 얻고자 합니다. 아울러 개인정보 제3자 제공에 관한 동의는 캠프 기간 동안 사고·손실보상을 위한 보험가입을 위하여 필수적이므로 이에 동의하지 않으시는 경우 사고·손실시 보상을 받으실 수 없음을 안내드리니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적

- 캠프 기간 중 사고 및 손실에 따른 보상을 위한 보험가입

나. 수집·이용 항목

- 필수정보: 성명, 주민등록번호, 연락처

다. 보유 및 이용기간

- 캠프 종료일로부터 10일간 위 목적을 위하여 보유 및 이용

※위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

- 개인정보: 필수정보 및 추가정보(□동의함 □동의하지 않음)

- 고유식별정보: 주민등록번호    (□동의함 □동의하지 않음)

□ 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자: 보험회사

나. 제공받는 자의 이용 목적

- 캠프기간 중 사고 및 손실에 따른 보상을 위한 보험가입

다. 제공할 개인정보 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

라. 변경에 관한 사항

- 위 사항의 변경이 있을 경우에는 담당자가 변경내용 개별(SMS) 통보

마. 제공받은 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 위 개인정보는 제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용

※위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

- 개인정보: 필수정보 및 추가정보(□동의함 □동의하지 않음)

- 고유식별정보: 주민등록번호    (□동의함 □동의하지 않음)

※보험가입후 참여일 1주일 전에는 보험가입 해지가 불가함을 알려드립니다

년   월   일

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