2024년 성폭력 피해자 치료ᐧ회복 집단상담

개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의서

개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역(일반개인정보)

항목		수집목적	보유기간
필수	- 내담자 정보(이름, 나이, 연락처, 주소지, 상담경험 유무, 피해상황 등) 집단상담 운영 및 활동 사진	집단상담 운영 및 사후관리	집단상담 종료 후 10년

위 내용에 동의합니까?   □ 네, 동의합니다.   □ 아니오, 동의하지 않습니다.

※ 위 내용에 동의하지 않을 경우, 집단상담 신청 및 참가에 어려움이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
- 화성시여성가족청소년재단 - 화성시성폭력가정폭력통합상담소 - 이외 집단상담 운영 및 활동에 대한 안내, 홍보처	집단상담운영 홍보 등	집단상담 운영 및 활동 사진 (※ 개인신상이 드러나지 않게 얼굴은 모자이크 처리 됩니다.)	집단상담 종료 후 10년

위 내용에 동의합니까?   □ 네, 동의합니다.   □ 아니오, 동의하지 않습니다.

※ 위 내용에 동의하지 않을 경우, 집단상담 신청 및 참가에 어려움이 있을 수 있습니다.

참가 신청자 및 대상자가 만 14세 미만일 경우 보호자 등 법정대리인의 확인 및 서명이 필요합니다.

법정대리인은 위의 두 항목(개인정보 수집ᐧ이용내역, 개인정보 제3자 제공 내역)에 동의합니까?

□ 네, 동의합니다.   □ 아니오, 동의하지 않습니다.

※ 위 내용에 동의하지 않을 경우, 집단상담 신청 및 참가에 어려움이 있을 수 있습니다.

2024.    .     .

참가자 이름:           (서명)

법정대리인 이름:           (서명)