▣ 서식 2. 참가자 추천 서식(○○부문 ○○종목)

참가 부문		ex) 음악			참가 종목	한국음악 성악
소속 지역		ㅇㅇ시/(군)			참가 구분	□ 개인			□ 단체
이름(팀명)		청소년활동팀			참가 교급
주소		※ 단체(팀)은 리더 청소년의 주소를 작성 바랍니다.
지도교사 성명					연락처
곡명(작품명)					소요시간
MR사용여부		□ 사용	□ 미사용		악보제출여부	□ 제출			□ 미제출
경연 요청 사항		ex) 마이크, 스탠드 보면대 등 필요 수량, MR 재생 타이밍 외 등 ※ 기본적인 무대 준비사항은 경연 청소년(팀)이 직접 준비해야 하며, 경연 규정 외 요청 사항은 경청센터(031-232-9383 내선202)으로 문의바랍니다.
No	성명	소속(학교)		학년	개인식별번호 (생년월일+성별코드)		연락처			비고
1										리더
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10
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※ 참가 명단 별첨 가능
추천 청소년(팀)의 소재지, 개인식별번호, 연락처 등 기재된 내용을 확인하였습니다.
확인자 정보
소속
성명					직급
○○시장(군수)								(직인 날인)

경기도지사 귀하

▣ 서식 3. 「서양음악 기악합주」 무대배치도

※ 상황에 따라 물품 지원이 어려울 수 있으니, 고정 악기 및 기타 문의는 031-232-9383 (내선202) 연락 바랍니다.

음향판	음 향 판						음향판
	3단 총 00명 ex) 공 0명, 콩가 0명, 팀파니 0명, 드럼 0명)
	2단 총 00명 ex) 트럼펫 0명, 트럼본 0명)
	1단 총 00명 ex) 호른 0명, 유포늄 0명, 튜바 0명)
입 장 ︵ 무대 상수 ︶	바닥 총 00명 ex) 피아노 0명, 클라리넷 0명, 플롯 0명, 오보에 0명)						퇴장 ︵ 무대하수 ︶
			지휘자 위치(단)
객석
필요물품
- 청소년 보면대: 총 00개(바닥 00개, 1단 00개, 2단 00개, 3단 00개) - 지휘자 보면대, 의자 : 필요 - 의자: 총 00개(바닥 00개, 1단 00개, 2단 00개, 3단 00개) 고정 악기(타악기) : 공, 콩가, 심벌즈, 작은북, 팀파니 등
담당교사 정보
성명				연락처

▣ 서식 5. 개인정보 제공동의서

본인은 제34회 경기도청소년예술제(예선ㆍ본선)의 참가자(□ 청소년, □ 지도교사)로서 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는 것을 동의합니다.

(□ 예, □ 아니오)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2026년 제34회 경기도청소년예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자 포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2026년도에 한하여 해당 정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다. 단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관 및 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 소속, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처

◦ 초 상 권 : 홈페이지 내 홍보물 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작

- 정보 취급기관

◦ 제34회 경기도청소년예술제 담당 지자체(시ㆍ군ㆍ도)

◦ 제34회 경기도청소년예술제(예선, 본선) 주관기관(단체)

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부 시 제34회 경기도청소년예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자 포상 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

2026년     월     일

성 명 :	(서명)
법정대리인 :	(서명)

※ 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 서명 필수

※ 개인정보제공 동의서는 시ㆍ군 예술제 진행 시 접수하여 해당 시ㆍ군에서 보관